肾小球肾炎与尿毒症之间多数只隔着这2层,可从这4个方面入手

2020-11-22 03:18:14 来源:肾为先
健康

周逊 肾内科主任医师

一般来说,肾炎包括肾小球肾炎与小管间质性肾炎,它们都会导致肾衰竭与尿毒症。其中,肾小球肾炎又称为“肾炎综合征”,即通常说的“肾炎”。肾炎综合征是一组肾脏疾病,在临床上是非常常见。肾小球肾炎主要病变部位发生在双侧肾脏的肾小球,可表现为:蛋白尿、血尿、水肿、高血压,以及尿少、少尿或无尿,肾功能正常或减退,这些表现可不同时出现。

说起肾小球肾炎的病因,则与多因素有关,遗传、代谢、感染、免疫及肿瘤等都可引起肾小球肾炎。在临床上,一般来说,医生这样分肾小球肾炎,即分为原发性与继发性。如急性肾炎、微小病变肾病、IgA肾病、特发性膜性肾病及膜增殖性肾炎等都属于原发性肾小球肾炎;如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病及乙肝病毒相关肾炎等都属于继发性肾小球肾炎。

为了方便判断病情与制定治疗方案,临床医生又将肾小球肾炎分为如下“四个综合征”及“一个肾炎”。

1.急性肾炎综合征

顾名思义,起病比较急,链球菌感染后急性肾小球肾炎就属于急性肾炎综合征。临床表现为突然出现血尿、红细胞管型尿、少量蛋白尿,常伴有高血压、水肿及氮质血症等特征。其中链球菌感染后急性肾炎的病理表现为肾小球内弥漫增生与炎性改变。其它原发性或继发性肾小球肾炎也可表现为急性肾炎综合征,如部分IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎及血管炎等。

2.慢性肾炎综合征

很多没有做过肾穿刺病理检查的慢性肾小球肾炎,就可以诊断为慢性肾炎综合征。它是指以蛋白尿、血尿、高血压为基本临床表现,发展到后期则可有不同程度的肾功能减退。相对来说,慢性肾炎综合征的病情较为迁延及病变进展缓慢。由于慢性肾炎综合征的病理类型不同及病期长短不一,其临床表现常呈多样化。IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及乙肝病毒相关肾炎等肾小球肾炎都可以表现为慢性肾炎综合征。

3.肾病综合征

简单来说,临床表现为大量蛋白尿(成人24小时尿蛋白定量≥3.5克)且低血浆白蛋白(血浆白蛋白≤30g/L)就可诊断为肾病综合征,可以出现水肿,也可以不出现水肿,通常会有高脂血症。其主要病变在肾小球,即肾小球基底膜通透性增加。常见疾病中原发性与继发性肾小球肾炎都可以表现为肾病综合征,比如膜性肾病、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、膜增殖性肾炎、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等。

4.急进性肾炎综合征

急进性肾炎综合征,是在肾炎综合征(蛋白尿、血尿、水肿与高血压等)的基础上,短期内出现少尿(24小时尿量不足400ml),甚至无尿(24小时尿量不足100ml),肾功能急骤坏转。其典型病理特征性改变为肾小球内新月体形成,又称新月体性肾炎。临床上比较少见。

5.隐匿性肾炎

顾名思义,在平常是“看不到”的。隐匿性肾炎,临床上以轻度蛋白尿和(或)显微镜下血尿为主要表现,无水肿、高血压及肾功能减退。因此,又被称为“无症状性蛋白尿和(或)血尿”,有些IgA肾病就属于隐匿性肾炎,是预后良好的原发性肾小球疾病。

除了隐匿性肾炎,如上四个肾炎综合征可发生于各种肾小球肾炎,即各种肾小球肾炎都可表现为如上的四种肾炎综合征。在如上四种肾炎综合征中都有一个共同表现,即蛋白尿与高血压。

以链球菌急性感染后肾小球肾炎为代表的急性肾炎综合征,虽有高血压与蛋白尿,但是其高血压易于控制,而蛋白尿通常为少量,而且急性肾炎为自限性疾病,大多可以自愈,几乎不会发展成尿毒症;

而急进性肾炎也有高血压与蛋白尿,患者确诊时多已肾衰竭,或为急性肾衰竭,或已进展至慢性肾衰竭与尿毒症。

另外的两大综合征,分别为慢性肾炎综合征与肾病综合征,也常常有中等量或大量蛋白尿及高血压。其中慢性肾炎综合征因尿蛋白较高(多为中等量蛋白尿,也有少量蛋白尿或大量蛋白)和/或血压控制不理想,容易发展成尿毒症;其中肾病综合征都会有大量蛋白尿,也可以合并有高血压,若未及时治疗或疗效差的肾病综合征患者也容易发展成尿毒症。

由此可以看出,在各种肾炎综合征与尿毒症之间,多数都有蛋白尿及高血压这两层阻隔,即将蛋白尿降至足够低及将血压控制达标都可以在肾功能减退前阻断肾炎综合征向慢性肾衰竭与尿毒症发展。

要想有效阻断肾炎综合征向尿毒症发展,可以从如下四个方面入手。

一.早用并尽可能全程使用RAS阻滞剂

RAS阻滞剂,指的是沙坦类或普利类药物,它既可以降压也可以降蛋白。用RAS阻滞剂治疗肾炎综合征有“一箭双雕”作用。就算没有血压升高,肾炎患者也可以选择使用。但是,通常不用于急性肾炎及其它肾血流量明显减少的肾炎综合征。

二.降蛋白治疗,不要怕用作用强的药物

当肾炎综合征患者的尿蛋白较高(24小时尿蛋白定量超过1.0克)或很高(24小时尿蛋白定量超过3.5克),根据具体病情应选择作用强的药物,不要害怕与瞻前顾后,要敢于“亮剑”。就算有明显副作用,可以在使用过程中一一解决。

三.强调多靶点或综合用药,效果会更好

对于尿蛋白明显增多或肾炎处于活动状态的肾脏疾病,如膜性肾病与狼疮性肾炎等,强调多靶点或综合用药,比如联合糖皮质激素、环磷酰胺、他克莫司及利妥昔单抗其中两种或多种药物,以及他汀类降脂药与中医中药等,降蛋白效果会更好。

四.降压治疗,可选择联合两种以上药物

合并有高血压的肾炎综合征患者,将血压控制达标是必需的。通常情况下,使用两种以上降压药,其降压效果会更好。基础降压药仍尽可能选择沙坦或普利类药物,另外再加用其它降压药,如钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂,如苯磺酸氨氯地平与酒石酸美托洛尔等。

因此,肾炎综合与尿毒症之间只隔着蛋白尿与高血压这两层,积极治疗就可阻止肾炎向尿毒症发展。

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